|
||
района Санкт-Петербурга
|
||
Ф.___________________________________________
|
||
И. ____________________________________________
|
||
О. ____________________________________________
|
||
Адрес места жительства (пребывания): индекс ________
|
||
_________________________________________________
|
||
____________________ тел. ________________________
|
||
№ ____________________ выдано ___________________
|
||
|
||
|