ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей
|
Бланк органа опеки и попечительства
или организации, проводившей обследование. Дата составления акта
|
Утверждаю
___________________________________
(руководитель органа опеки и попечительства)
__________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________
(подпись)
_______________________________________
(дата утверждения Акта)
|
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина, в отношении которого возникли разногласия между родителями по вопросам, касающимся его воспитания и образования.
гражданина, в отношении которого возникли разногласия между родителями по вопросам, касающимся его воспитания и образования.
|
Дата обследования “
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее – ребенок)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
|
|
свидетельство о рождении: серия
|
|
№
|
|
(когда и кем выдано)
|
|
паспорт
|
|
(когда и кем выдан)
место жительства
,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место проживания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ,
место жительства _____________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
,
место проживания
.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
.
1.2. Отец ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ,
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
,
место проживания
.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)
;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)
;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка
.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
Ф.И.О., год рождения
|
Степень родства с ребенком
|
Проживает постоянно/временно/не проживает
|
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка
;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)
;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает ,
(фамилия, инициалы ребенка)
|
составляет
|
|
кв. м, состоит из
|
|
комнат, размер каждой комнаты:
|
|
кв. м,
|
||||||||
|
|
кв. м,
|
|
кв. м на
|
|
этаже в
|
|
этажном доме.
|
|
||||||
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является
;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
;
4.7. Структура доходов несовершеннолетнего (алименты, пенсии, пособия, стипендии, иные выплаты);
;
4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)___________________________________________________
.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи
.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.
.
7. Условия, представляющие препятствия его нормальному воспитанию, развитию, образованию: (имеются/отсутствуют)
7.1. ;
7.2. ;
7.3. и т.д.
8. Дополнительные данные обследования
.
9. Мнение родителя по разрешению разногласий по воспитанию и образованию ребенка (детей) в отношении которого(ых) возникли разногласия, в том числе согласие либо отказ о заключении соглашения, оформленное в установленном законом порядке, о разрешении разногласий по воспитанию и образованию детей_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Мнение ребенка старше 10 лет, в отношении которого возникли разногласия по вопросам, касающимся его воспитания и (или) образования__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
11. Выводы уполномоченного специалиста о разрешении либо о невозможности разрешения разногласий по вопросам, касающимся воспитания и образования детей.
12. Требования законодательства Российской Федерации (статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации и право решения возникших разногласий в суде) – разъяснены
Подпись специалиста, проводившего обследование
(Ф.И.О., должность, дата)
Подпись родителя, выразившего свое мнение ______________________________________.
(Ф.И.О., дата)
Подпись ребенка ______________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата)