ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей
|
||
|
района Санкт-Петербурга
|
||
|
от Ф. _________________________________________
|
||
|
И. _________________________________________
|
||
|
О. _________________________________________
|
||
|
Адрес места жительства (пребывания): индекс ______
|
||
|
______________________________________________
|
||
|
____________________ тел. ______________________
|
||
|
Серия, № паспорта _____________________________, кем выдан, когда_______________________________
|
||
|
Адрес электронной почты_______________________
|
||
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить разногласия между мной и _________________________________,
(Ф.И.О. второго родителя, полностью)
проживающим (ей) по адресу: ______________________________________, телефон ___,
возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей)______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью)
Зарегистрированного(ых) по адресу: ________________________________________, телефон ____________.
Проживающего(их) по адресу: _____________________________________________, телефон ____________.
Разногласия, возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей) заключаются в следующем: _______________________________________.
(причины разногласий)
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена)
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата «_____» _____________ 20____ г. Подпись ______________________
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)
В ООиП ОМС _________________________________________________________
По электронной почте___________________________________________________