ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»

 

______________________________________________

                                           (Ф.И.О. главы)
от
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

 

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_______________________________________________  Телефон: _______________________________________

Адрес электронной почты_________________________

 

 

 Заявление  о выдаче разрешения на изменение

фамилии несовершеннолетнему

Я не возражаю, чтобы гражданин (гражданка) ____________________________
___________________________________________________________________________
изменил(ла)    фамилию   моему(ей)   несовершеннолетнему(ей)   сыну
(дочери) _________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.ребенка)
____________ года рождения, на фамилию_______________________________________
                                                       (указать новую фамилию

 

"____"_________20__г.____________________(____________________________________)
                                                   подпись заявителя                            расшифровка подписи