ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
|
Главе местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ __________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. главы)
от
______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
от
______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________ Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________
Заявление
о выдаче разрешения на изменение фамилии
несовершеннолетнему
о выдаче разрешения на изменение фамилии
несовершеннолетнему
Прошу разрешить изменить фамилию моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
фамилию____________________________________________________________________.
(указать новую фамилию)
Отец (мать) несовершеннолетнего___________________________________________,
(Ф.И.О. отца (матери)
проживает раздельно (указать основания раздельного проживания: решение суда об определении места жительства несовершеннолетнего, мировое соглашение и т.д.).
В случае невозможности установления места нахождения раздельно проживающего родителя, лишения его родительских прав, признания недееспособным, а также в случаях уколнения родителя без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка, в заявлении указываются данные обстоятельства.
"____"_________20__г._____________________(__________________________________)
подпись заявителя расшифровка подписи