ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
|
Главе местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ __________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. главы)
от
_____________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
от
_____________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
__________________________________ года рождения,
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________ Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________
Заявление
о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии)
несовершеннолетнему
Я не возражаю, чтобы мой (моя) папа (мама)__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителей несовершеннолетнего либо одного родителя несовершеннолетнего)
изменили мне имя (фамилию), на имя (фамилию)_____________________________________
(указать новое имя (фамилию)
______________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ______________________(____________________________)
подпись несовершеннолетнего расшифровка подписи