ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 "Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах"
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
Бланк органа опеки
и попечительства
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
|
Дата обследования “
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Образование
Профессиональная деятельность
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
составляет
|
|
кв. м, состоит из
|
|
комнат, размер каждой комнаты:
|
|
кв. м,
|
||||||||
|
|
кв. м,
|
|
кв. м на
|
|
этаже в
|
|
этажном доме.
|
|
||||||
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
.