ПРИЛОЖЕНИЕ №4 "Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах"
Журнал
учета граждан, обратившихся в орган опеки и попечительства с просьбой дать заключение о возможности
быть опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина или назначить опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего гражданина
учета граждан, обратившихся в орган опеки и попечительства с просьбой дать заключение о возможности
быть опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина или назначить опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего гражданина
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
В орган опеки и попечительства
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
(когда и кем выдан)
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания)
,
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
|
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
(подпись, дата)